Основні моменти внесення електронних медичних записів щодо ведення пацієнтів з коронавірусною інфекцією до ЕСОЗ

Для спеціалізованої медичної допомоги необхідно:

Створити епізод надання медичної допомоги з типом епізоду “ЛІКУВАННЯ”

У рамках епізоду створити взаємодію, при створенні якої вказати, зокрема, такі дані:

1. Тип взаємодії:

1.1. “Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару” для пацієнтів що отримували медичну допомогу в стаціонарних умовах

1.2. або “Взаємодія в закладі охорони здоров’я” для амбулаторного умов надання медичної допомоги.

2. Клас взаємодії:

 2.1. “Стаціонарна медична допомога”

 2.2. або “Амбулаторна медична допомога”.

3. У рамках взаємодії – вказати діагноз/стан пацієнта.

Наприклад:

● Основний діагноз: J12.8 – Інша вірусна пневмонія.

● Супутній діагноз:  U07.1 – 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба.

3.1. Клінічний статус діагнозів:

3.1.1. “АКТИВНИЙ” – під час лікування

3.1.2. або “ВИЛІКУВАНИЙ” – по завершенню лікування

3.1.3. або “ЗАВЕРШЕНИЙ” – у разі смерті пацієнта.

4. Вид діагнозу (cтатус верифікації діагнозу):

4.1. “ЗАКЛЮЧНИЙ” – для для пацієнтам які відповідають критеріям відповідно до стандарту лікування коронавірусної хвороби

4.2. “ПОПЕРЕДНІЙ” – для пацієнтів з підозрою на відповідне захворювання

4.3. “СПРОСТОВАНИЙ” – для пацієнтів діагноз/стан яких не підтвердився на підставі додаткових досліджень/спостережень.

5. Дата підтвердження/виявлення діагнозу: відповідає даті встановлення діагнозу.

6. Первинне джерело: повинно бути встановлене як “ТАК”.

Звертаємо увагу, якщо діагноз вже було встановлено до вас, ви можете обрати стан/діагноз з вже внесених раніше (дублювати не потрібно якщо стан не змінився).

Також акцентуємо Вашу увагу що в разі зміни стану пацієнта протягом його лікування такі факти варто фіксувати (стан пацієнта фіксується динамічно за суттєвої зміни його стану, наприклад для пацієнта, в котрого коронавірусна хвороба зафіксована як попередній (непідтверджений) стан, то при отриманні результатів дослідження методом ПЛР його діагноз варто оновити на спростований чи заключний відповідно до результату дослідження; фіксація оновлення стану може відбуватися як в рамках однієї (стаціонарна МД) так і в декількох взаємодій (амбулаторна МД).

Якщо пацієнт проходив стаціонарне лікування, при створенні виписки пацієнта, що вибув зі стаціонару заповнюється інформація з блоку відомостей про госпіталізацію. Ця інформація заповнюється за загальними правилами внесення медичних записів.

У випадку, якщо в закладі охорони здоров’я було проведено тестування на COVID-19 пацієнта, необхідно створити запис про “СПОСТЕРЕЖЕННЯ”, в якому необхідно вказати такі коди спостереження, в залежності від проведених надавачем або отриманих (якщо вони не внесені до ЕСОЗ) від іншого надавача результатів досліджень:

94500-6 – Виявлення нуклеїнових кислот (РНК) SARS-CoV-2;

94762-2 – Виявлення антитіл до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу сумарно;

94563-4 – Виявлення антитіл IgG до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94564-2 – Виявлення антитіл IgM до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94562-6 – Виявлення антитіл IgA до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94558-4 – Виявлення антигену SARS-CoV-2 методом швидкого імуноаналізу.

Усі дані щодо пролікованого випадку на стаціонарному рівні повинні бути передані під час виписки пацієнта.

У випадку лікування пацієнта з COVID-19 на первинному рівні повідомляємо наступні правила внесення електронних медичних записів:

1. Створити епізод надання медичної допомоги з типом епізоду:

1.1. “ЛІКУВАННЯ”

1.2. або “ПЕРВИННА МЕДИЧНА ДОПОМОГА”

2. У рамках епізоду створити взаємодію, при створенні якої вказати, зокрема, такі дані:

2.1. Тип взаємодії: “Взаємодія в закладі охорони здоров’я”

2.2. Клас взаємодії: “Первинна медична допомога”

2.3. У рамках взаємодії – вказати діагнозів/станів пацієнта.

2.3.1. Основний діагноз – діагноз пацієнта на момент звернення за класифікатором ICPC-2,

наприклад: R81 – Пневмонія.

2.3.2.  Супутній діагноз: А77 – Вірусні захворювання інші / БДУ.

Також, необхідно продублювати діагноз за НК 025:2021 (МКХ-10-АМ) або уточнити код ІСРС2 кодом:  U07.1 – 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба.

2.4. Клінічний статус діагнозів:

2.4.1. “АКТИВНИЙ” – під час лікування

2.4.2. або “ВИЛІКУВАНИЙ” – по завершенню лікування

2.4.3.    або “ЗАВЕРШЕНИЙ” – в разі смерті пацієнта.

3. Вид діагнозу (cтатус верифікації діагнозу):

3.1. “ЗАКЛЮЧНИЙ” – для пацієнтів, які відповідають критеріям відповідно до стандарту лікування коронавірусної хвороби

3.2. “ПОПЕРЕДНІЙ” – для пацієнтів з підозрою на відповідне захворювання

3.3. “СПРОСТОВАНИЙ” – для пацієнтів діагноз/стан яких не підтвердився на підставі додаткових досліджень/спостережень.

4. Дата підтвердження/виявлення діагнозу: відповідає даті встановлення діагнозу.

5. Первинне джерело: повинно бути встановлене як “ТАК”.

!  УВАГА – якщо діагноз вже було встановлено до вас – ви можете обрати стан/діагноз з уже внесених раніше (дублювати не потрібно якщо стан не змінився). При цьому, якщо діагноз COVID-19 було підтверджено, але, пацієнт не має будь-яких симптомів захворювання, рекомендуємо кодувати основний діагноз як А77 – Вірусні захворювання інші / БДУ за ICPC-2 і внести уточнення цього діагнозу за НК 025:2021 (код U07.1 – 2019-nCoV гостра респіраторна хвороба).

Також акцентуємо Вашу увагу що в разі зміни стану пацієнта протягом його лікування такі факти варто фіксувати (стан пацієнта фіксується динамічно за суттєвої зміни його стану, наприклад для пацієнта, в котрого коронавірусна хвороба зафіксована як попередній (непідтверджений) стан, то при отриманні результатів дослідження методом ПЛР його діагноз варто оновити на спростований чи заключний відповідно до результату дослідження; фіксація оновлення стану може відбуватися як в рамках однієї (фіксація анамнезу) так і в декількох взаємодій (декілька візитів до лікаря).

У випадку, якщо в закладі охорони здоров’я було проведено тестування на COVID-19 пацієнта, необхідно створити запис про “СПОСТЕРЕЖЕННЯ”, в якому необхідно вказати такі коди спостереження, в залежності від проведених надавачем або отриманих (якщо вони не внесені до ЕСОЗ) від іншого надавача результатів досліджень:

94500-6 – Виявлення нуклеїнових кислот (РНК) SARS-CoV-2;

94762-2 – Виявлення антитіл до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу сумарно;

94563-4 – Виявлення антитіл IgG до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94564-2 – Виявлення антитіл IgM до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94562-6 – Виявлення антитіл IgA до SARS-CoV-2 методом імуноаналізу;

94558-4 – Виявлення антигену SARS-CoV-2 методом швидкого імуноаналізу.

! При цьому інформуємо, що правильний алгоритм внесення електронних медичних записів дозволить пацієнту згенерувати сертифікат про одужання від COVID-19 без додаткових дій лікаря, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 29 червня 2021 року № 677 “Деякі питання формування та використання сертифіката, що підтверджує вакцинацію від гострої респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом SARS-CoV-2, негативний результат тестування або одужання особи від зазначеної хвороби”.

! Тобто у центральній базі даних електронної системи охорони здоров’я має бути наявний медичний запис про медичний огляд, надання консультації або лікування, у тому числі за результатами надання первинної медичної допомоги, який містить інформацію про встановлений діагноз “2019-nCoV гостра респіраторна хвороба” (код U07.1 відповідно до національного класифікатора 025:2021 “Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я”), внесений відповідно до вимог галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

Тоді при правильному заповненні інформації лікарем в ЕСОЗ пацієнт може сформувати сертифікат про одужання на 15-й день від фіксації діагнозу в системі. Строк дії такого сертифіката буде 105 календарних днів від дати встановлення діагнозу.

Сертифікат про одужання буде формуватись лише для тих, у кого лікар встановив діагноз COVID-19 не більше ніж 105 днів до дати запиту документа.

COVID-сертифікат може бути сформований не більше двох разів за один календарний рік (за наявності технічної можливості щодо обліку сформованих COVID-сертифікатів).

ВАЖЛИВО! Медичні записи про хворобу з діагнозом необхідно передати в ЕСОЗ, а не лише зберегти в локальній мережі медичної інформаційної системи.